Medicare e referral obbligatori: cosa devi sapere

• Di solito non è necessario un rinvio per specialisti se si dispone di Medicare originale.
• Anche se non hai bisogno di un rinvio, devi assicurarti che il medico sia iscritto a Medicare.
• Alcuni piani Medicare Advantage possono richiedere referral.

A volte, per vedere uno specialista, una compagnia di assicurazioni potrebbe chiederti di avere un ordine scritto, noto come rinvio, dal tuo fornitore di cure primarie.

Original Medicare di solito non richiede un rinvio, ma i piani Medicare Advantage potrebbero.

Scopri cosa devi sapere sui rinvii nell'ambito di Medicare e cos'altro controllare prima di fissare il prossimo appuntamento dal medico.

Medicare richiede rinvii?

Spesso le compagnie di assicurazione richiedono che tu abbia un rinvio, che è un ordine scritto del tuo medico di base, prima che paghino le cure di uno specialista.

Sebbene Medicare non richieda i rinvii come regola generale, alcune situazioni potrebbero richiedere un ordine specifico dal tuo fornitore di cure primarie.

Quali piani Medicare richiedono referral?

Original Medicare (parti A e B) non richiede referral per cure specialistiche. Tuttavia, se si dispone della copertura della Parte A o della Parte B tramite un piano Medicare Advantage (Parte C), potrebbe essere necessario un rinvio prima di vedere uno specialista.

Di seguito sono riportati i requisiti di riferimento per ciascuna sezione di Medicare:

• Medicare Parte A. La parte A è la parte di Medicare che copre i costi e i trattamenti di ricovero e ricovero. Quando usufruisci di Medicare Parte A come parte di Medicare originale e non tramite un piano Medicare Advantage, non sono richieste segnalazioni per cure specialistiche.

• Medicare Parte B. La Parte B è la parte ambulatoriale di Medicare. Quando la parte B fa parte di Medicare originale, non è necessario ottenere un rinvio dal proprio medico di base per vedere uno specialista.

• Medicare Parte C (Medicare Advantage). I piani Advantage sono offerti da compagnie assicurative private e coprono sia i costi ospedalieri che ambulatoriali delle parti A e B di Medicare, oltre ad altri servizi opzionali. Sebbene questi piani abbiano lo scopo di darti più scelta nelle tue cure mediche, spesso vengono anche con più restrizioni. Diversi tipi di piani Medicare Advantage richiedono rinvii per cure specialistiche o alcuni altri servizi.

• Medicare Parte D. La Parte D è la parte di Medicare che paga i tuoi farmaci su prescrizione. Questi piani non sono obbligatori, ma possono aiutarti a compensare il costo dei tuoi farmaci. I farmaci coperti si basano su livelli e altre regole stabilite dal piano e dalla compagnia assicurativa. Ogni farmaco richiede l'ordine di un medico, ma i rinvii non sono necessari per la copertura della Parte D.

• Supplemento Medicare (Medigap). I piani Medigap sono stati creati per aiutare a coprire le spese vive che potrebbero rimanere dopo che la copertura Medicare di base ha pagato la sua quota delle spese mediche. I piani Medigap coprono solo i costi per Medicare originale, non i servizi aggiuntivi o opzionali. I referral non fanno parte di Medigap.

Quali tipi di piani Medicare Advantage richiedono referral?

I piani Medicare Advantage sono gestiti da compagnie assicurative private e i tipi di piani offerti variano.

In generale, i piani Medicare Advantage sono suddivisi in diversi tipi, ciascuno con le proprie regole sui rinvii. Di seguito è riportato un elenco di alcuni dei tipi più comuni di piani Medicare Advantage e delle relative regole sui rinvii:

Piani della Health Maintenance Organization (HMO)

I piani HMO sono piani assicurativi privati ​​che di solito limitano il luogo in cui è possibile ricevere cure mediche a una determinata rete, ad eccezione delle cure di emergenza e urgenti. Alcuni piani HMO potrebbero consentirti di ricevere cure al di fuori della tua rete, ma questi servizi potrebbero costarti di più.

Questi piani di solito richiedono anche di scegliere un medico di base nella rete del piano e di ricevere referenze da quel medico per eventuali cure specialistiche. La maggior parte dei piani HMO prevede alcune eccezioni per servizi specializzati più standard, come le mammografie.

Piani di Preferred Provider Organization (PPO)

I piani PPO sono simili ai piani HMO in quanto sono offerti da compagnie assicurative private e forniscono la migliore copertura quando ci si attiene a medici e ospedali all'interno della rete designata del piano.

La grande differenza è che i piani PPO non richiedono di scegliere un particolare medico di base e non richiedono rinvii per cure specialistiche.

Come con i piani HMO, pagherai meno per vedere specialisti all'interno della rete del tuo piano rispetto a quelli che sono fuori rete.

Piani Private Fee-for-Service (PFFS)

I piani PFFS sono piani privati ​​che generalmente offrono una maggiore flessibilità rispetto ad altri piani Medicare Advantage. Hanno anche tariffe fisse, il che significa che il piano pagherà solo un certo importo per ogni servizio.

Spetta a ciascun medico o fornitore accettare tale tariffa per il proprio risarcimento. Tuttavia, non tutti i medici accetteranno questa tariffa o potrebbero accettare la tariffa del piano per alcuni servizi e non per altri.

Sebbene i piani PFFS siano più restrittivi per i fornitori in termini di commissioni che possono essere pagati, sono generalmente più rilassati per i membri. Questi tipi di piani di solito non richiedono di scegliere un fornitore di cure primarie, di aderire a una particolare rete di fornitori o di ottenere referral per cure specialistiche, a condizione che i tuoi medici acconsentano ad accettare la tariffa fissa offerta dal piano.

Piani per bisogni speciali (SNP)

Gli SNP sono un tipo di piano assicurativo privato offerto a persone con malattie o condizioni mediche molto specifiche. La copertura del piano è impostata per soddisfare le esigenze dei membri in base alle loro particolari condizioni di salute.

Questi piani di solito richiedono la scelta di un medico di base e il rinvio per eventuali cure specialistiche.

Cosa succede se hai bisogno di un rinvio?

Se hai bisogno di un rinvio per uno specialista, il primo passo è visitare il tuo medico di base.

A volte è richiesto un rinvio per cure specialistiche quando si ha una malattia o una condizione di salute che richiede cure specialistiche e precise. Le condizioni che potrebbero includere rinvii a uno specialista includono:

• disturbi neurologici
• problemi di cuore
• cancro

Come ottenere un rinvio se si dispone di un piano Medicare che ne richiede uno

Se hai bisogno di un rinvio, puoi aspettarti di eseguire i seguenti passaggi:

1. Il tuo medico di base discuterà con te la tua condizione e quale trattamento potrebbe comportare.
2. Il tuo medico ti suggerirà di vedere uno specialista per soddisfare le tue esigenze.
3. Ti verranno offerti suggerimenti o scelte per gli specialisti, con istruzioni su come fissare l'appuntamento. Il tuo fornitore potrebbe anche fissare l'appuntamento per te.
4. Il medico potrebbe dirti cosa aspettarti da questo appuntamento.
5. Se decidi di andare avanti con cure specialistiche, il tuo medico dovrebbe fornirti un piano scritto che spieghi il motivo per cui hai bisogno di un rinvio a uno specialista, eventuali test o istruzioni speciali di cui hai bisogno prima dell'appuntamento, come prendere l'appuntamento o quando è se è stato creato per te e per qualsiasi altra informazione che potresti aver bisogno di sapere.
6. Informazioni simili verranno inviate anche allo specialista e al tuo piano assicurativo.
7. Assicurati di sapere quali informazioni richiede il tuo piano per approvare un rinvio, se necessario. Chiedi al tuo medico di includere tutte le informazioni aggiuntive che potrebbero essere necessarie.

Il cibo da asporto

• Original Medicare di solito non richiede referral per vedere uno specialista.
• Se si dispone di un piano Medicare Advantage (Parte C), potrebbe essere necessario ottenere un rinvio dal proprio medico.
• Assicurati sempre che i tuoi medici partecipino al programma Medicare prima di fissare un appuntamento.