Andare "fuori etichetta": tutto sull'uso di farmaci per il diabete di tipo 2 per il T1D

Se esistesse un farmaco per il diabete che potrebbe aiutare ad attenuare i picchi di zucchero nel sangue, stimolando anche la perdita di peso e proteggendo il cuore e la salute dei reni, lo prenderesti? Ora chiediti: e se quel farmaco non fosse stato ufficialmente approvato per il diabete di tipo 1, né il tuo medico fosse sicuro di scrivere una prescrizione "off-label"?

Non è un segreto che molti nella comunità del diabete usano i farmaci in modi che non sono approvati dalla FDA e si discostano da ciò che dice l'etichettatura del prodotto, altrimenti noto come "uso off-label".

In particolare, è abbastanza comune da molto tempo che le persone con diabete di tipo 1 assumano farmaci approvati ed etichettati solo per il diabete di tipo 2. Ciò è particolarmente vero per la metformina, la comune pillola per il T2D che aiuta a regolare gli zuccheri nel sangue durante i pasti. Ora, sta emergendo una tendenza crescente nella comunità T1D di utilizzare nuove classi di farmaci T2D come GLP-1 e SGLT2.

Ma ricorda, i pazienti hanno ancora bisogno di una prescrizione per mettere le mani su questi farmaci. E i medici sono comprensibilmente cauti nel prescrivere farmaci per il T2D off-label, a causa dei timori di potenziali rischi come la chetoacidosi diabetica (DKA) che possono manifestarsi improvvisamente senza il preavviso di livelli di zucchero nel sangue più elevati.

"Essere on-label e off-label non significa davvero molto per le persone, purché il farmaco sia sicuro ed efficace senza un rischio drammatico di gravi effetti collaterali", afferma il dott. Steve Edelman, un noto endocrinologo adulto di UC San Diego che vive anche lui stesso con il T1D. "I tipi 1 stanno solo cercando qualcosa che li aiuti al di là della semplice insulina, ma la FDA non ce l'ha ancora data, e negli ultimi tempi c'è più esitazione nel campo medico a prescrivere questi (farmaci per il T2D)".

Quali farmaci per il diabete di tipo 2 vengono utilizzati off-label?

Innanzitutto, analizziamo di quali farmaci stiamo parlando qui.

Metformina

Uno dei farmaci per il diabete T2 orali più comunemente conosciuti in circolazione, è in circolazione da oltre due decenni ed è spesso indicato come la "prima linea di difesa" nel trattamento del diabete di tipo 2. La metformina è stata utilizzata anche da persone con T1D per un po 'di tempo. È in una classe di farmaci chiamati biguanidi, che aiutano a mantenere gli zuccheri nel sangue costanti durante i pasti diminuendo la quantità di glucosio assorbita dal cibo e limitando il glucosio prodotto dal fegato.

Recettori del GLP-1 (peptide simile al glucagone)

Questi farmaci iniettabili sono simili all'ormone naturale chiamato incretina, prodotto nell'intestino tenue. Stimola la secrezione di insulina e impedisce il rilascio di glucagone nel corpo, riducendo i livelli di glucosio nel sangue (BG). Le versioni ad azione più breve dei recettori GLP-1 possono essere efficaci nell'abbassare i picchi glicemici post-pasto, mentre le versioni ad azione prolungata hanno un effetto più equilibrato nel tempo sia per le letture glicemiche post-prandiali (dopo il pasto) che a digiuno.

I medicinali in questa categoria sono:

• Byetta / Bydureon (scientificamente chiamato Exenatide)
• Victoza (Liraglutide)
• Lyxumia / Adlyxin (lixisenatide)
• Tanzeum (o Albiglutide)
• Trulicity (Dulaglutide)
• Ozempic (Semaglutide)

SGLT2 (noti anche come "farmaci per la pipì" per il diabete)

Negli ultimi anni, questa nuova classe di farmaci per il diabete orali chiamati inibitori del trasportatore di sodio-glucosio (SGLT-2) è stata un tema caldo nella cura del diabete. Fondamentalmente, agiscono versando il glucosio nelle urine, il che porta a una minore quantità di zucchero nel sangue. L'effetto è di livelli glicemici e A1C più bassi. Tuttavia, vi è una certa preoccupazione per l'aumento delle UTI (infezioni del tratto urinario).

I medicinali approvati dalla FDA in questa categoria includono:

• Invokana (nome scientifico Canagliflozin)
• Farxiga (alias Dapagliflozin); fuori dagli USA si chiama Forxiga con una "O"
• Jardiance (alias Empagliflozin)
• Steglato (aka Ertigliflozin), approvato dalla FDA nel 2018 insieme a due combo con Metformina e il farmaco per il diabete Januvia (per aiutare a rallentare il metabolismo degli alimenti e aumentare la produzione di insulina)

SGLT1-2 Combo (non ancora autorizzato dagli USA)

• Zynquista (nome scientifico "Sotagliflozin"), un nuovo doppio inibitore SGLT-1 e SGLT-2 di Sanofi e Lexicon Pharmaceuticals. Questo farmaco per il T2D non è stato sottoposto a un comitato consultivo della FDA all'inizio del 2019 ed è stato rifiutato di nuovo dalla FDA proprio di recente a causa delle preoccupazioni sui potenziali rischi di aumento e improvvisa DKA per le persone con T1D. Sorprendentemente (e in modo esasperante), una settimana dopo il voto del pannello della FDA, i regolatori in Europa hanno approvato il farmaco per i T1D lì.

Se approvato per l'uso del T1D presto, Zynquista diventerebbe la prima pillola o compressa ufficialmente etichettata per il T1D insieme all'insulina negli Stati Uniti. In realtà, questo sarebbe diventato solo il secondo farmaco ipoglicemizzante oltre all'insulina disponibile per il diabete di tipo 1, dopo che le iniezioni di Symlin furono approvate nel 2005.

Per ulteriori informazioni sull'assunzione di uno qualsiasi di questi farmaci di tipo 2 quando si ha il diabete di tipo 1, vedere le fantastiche risorse create dai nostri amici su Diatriba e Oltre il tipo 1.

Perché utilizzare i farmaci per T2D per il diabete di tipo 1?

"Quando metti un tipo 1 su queste cose, lo notano immediatamente", dice il dott. Edelman riguardo alla prescrizione di questi farmaci per il T2D e in particolare per gli SGLT2. "Non puoi riacquistare questo effetto ... sentono solo che è più facile rimanere nella zona, il dosaggio di insulina è più indulgente, ci sono meno alti e meno bassi, e per i tipi 1 che sono in sovrappeso, è un ulteriore vantaggio che loro può perdere peso. L'impatto della pressione sanguigna è un altro vantaggio, ma non è così visibile. Le persone sentono solo che il loro intervallo di tempo migliora, e in realtà le persone della FDA non lo capivano ".

Prendiamo un altro esempio: la pillola Invokana una volta al giorno. Prima che Janssen Pharmaceuticals decidesse di interrompere lo studio specifico dell'impatto per il T1D, noti ricercatori stavano approfondendo l'idea e hanno detto che c'era molto da aspettarsi. Il dottor Richard Jackson, allora con il Joslin Diabetes Center, era uno dei ricercatori chiave che aveva esplorato questa classe di farmaci SGLT2 da utilizzare nei T1. Ha fatto eco a ciò che altri avevano detto sul potenziale per appianare gli zuccheri nel sangue post-prandiali e offrire benefici per la perdita di peso.

Nel frattempo a Toronto, anche il dottor Bruce Perkins del Sanai Health System e uno stesso collega di tipo 1 hanno approfondito questo argomento di ricerca. Ha pubblicato i risultati degli studi clinici su Invokana che hanno seguito 40 pazienti per otto settimane insieme alle dosi giornaliere di insulina, che hanno portato a un calo medio dell'A1C dall'8,0% al 7,6% e alla diminuzione dei livelli di glucosio a digiuno per tutti.

"Stavamo testando gli effetti sui reni e avevamo (i pazienti) sui CGM per valutare la glicemia, e ha avuto un bellissimo effetto sui reni e sull'A1C, con zuccheri nel sangue più costanti e perdita di peso", ha detto Perkins DiabetesMine. "I pazienti avevano meno ipoglicemie, molto probabilmente perché stavano usando meno insulina, quindi questa" terapia aggiuntiva "sembra che potrebbe aiutare tutti quelli. La mia sensazione da questo studio proof-of-concept è che dovremmo spingere affinché questa ricerca venga eseguita correttamente e in studi clinici randomizzati più ampi ".

In effetti, i partecipanti allo studio hanno affermato di sentirsi "più magri e cattivi" usando l'inibitore SGLT2 e di essere meno preoccupati dei pericoli del dosaggio di insulina durante la notte, ha riferito il dottor Perkins.

Con tutti questi benefici (e altri riportati dalla D-Community sull'uso nella vita reale di questi medicinali marcati con T2D), perché dovrebbe esserci resistenza a metterli nelle mani di più pazienti di tipo 1?

Bella domanda, soprattutto perché stanno diventando esperti medici - così come assicuratori Di più riluttante a prescrivere questi farmaci per il tipo 1, piuttosto che meno.

Medici più cauti sulla prescrizione off-label

Nel maggio 2015 la FDA ha emesso un avviso sul rischio di sviluppare DKA utilizzando inibitori SGLT2. E nel dicembre dello stesso anno, l'agenzia ha aggiornato la sua etichettatura per questa classe di farmaci includendo avvertenze sulla DKA anche con livelli di glucosio nel sangue quasi normali. Anche se è la definizione nota di DKA, la frase "acido nel sangue" suona sicuramente spaventosa.

La FDA ha anche avvertito di più infezioni del tratto urinario, aumento del rischio di amputazioni di piedi e gambe per alcuni farmaci T2 e il raro effetto genitale carnivoro che alcuni farmaci specifici per T2 possono portare. (Seriamente, accidenti!)

Non c'è da stupirsi che alcuni medici (e pazienti) abbiano fatto un passo indietro rispetto all'uso off-label di farmaci T2, anche quelli che sono più in sintonia con la D-Community e convivono con il diabete.

"Penso che abbia messo un po 'di cautela nei medici, anche con me", dice Edelman. “Sto più attento a chi lo prescrivo. Se ho un paziente con un A1C più alto superiore al 9% e non sono convinto al 100% che aderisca al dosaggio dell'insulina o che possa essere sottoinsulinizzato, ciò rappresenterebbe un rischio più elevato di DKA. E questo può essere serio. Come minimo, è un effetto collaterale costoso in cui puoi finire in terapia intensiva per un paio di giorni. Quindi penso che il rischio di DKA abbia rallentato un po 'la prescrizione. "

Ma ci sono ancora molti operatori sanitari che non hanno paura di prescrivere farmaci T2 off-label per i pazienti T1, ovviamente esercitando cautela e assicurandosi che i pazienti siano ben informati sui rischi.

"Molti farmaci che sono indicati per i pazienti con T2 possono essere utili anche per i pazienti con T1, ma potrebbero esserci alcuni rischi intrinseci", afferma Certified Diabetes Educator e T1 di lunga data Gary Scheiner in Pennsylvania. "Credo che i PWD abbiano il diritto di utilizzare e beneficiare di questi farmaci, ma devono istruirsi sull'uso corretto e seguire attentamente le raccomandazioni del medico prescrittore. Dal punto di vista di un operatore sanitario, mi dà davvero fastidio quando un professionista nega a un paziente l'accesso a qualcosa che potrebbe aiutarlo per "motivi legali" ... Per me, sono solo loro che mettono i propri interessi davanti a quelli dei loro pazienti ".

Scheiner afferma che se un fornitore impiega alcuni minuti per spiegare i rischi / benefici al proprio paziente e quell'individuo è disposto ad assumersi la responsabilità, non c'è motivo di negare a quel paziente l'accesso. Ovviamente, osserva che va ben oltre i semplici farmaci per il T2D per il tipo 1 e si estende alle formulazioni di insulina nelle pompe, all'uso del CGM nei bambini piccoli e persino ai sistemi a circuito chiuso fai-da-te.

"Personalmente, sono fortunato ad avere un endocrinologo che è di mentalità aperta e rispettoso dei miei interessi", dice. “Ho la possibilità di provare praticamente tutto, cosa che faccio in parte a mio vantaggio e in parte per poter condividere la prospettiva personale con i miei pazienti. Come dico ai miei pazienti, se il tuo medico non soddisfa le tue esigenze, trovane un altro. La tua salute è troppo importante per essere lasciata a qualcuno che mette i propri interessi davanti ai tuoi ".

Nel New Mexico, la CDE Virginia Valentine di lunga data presso la Clinica Esperanza afferma di vedere anche molti pazienti, in particolare quelli nelle comunità più rurali e sottorappresentate, che utilizzano farmaci T2 off label per il T1D. Le protezioni aggiuntive della salute dei reni e cardiovascolare sono semplicemente troppo positive per essere ignorate, se combinate con migliori zuccheri nel sangue durante i pasti. "Per il piccolo rischio che potrebbe esserci in un maggiore potenziale di DKA, le persone con diabete possono gestirlo", dice.

Edelman è d'accordo, dicendo che ha molti pazienti T1 che amano davvero questi GLP1 o inibitori SGLT.

"Se i medici vedono molti tipi di tipo 1 e tante persone lo usano, lo prescriveranno, nessun problema. Direi che anche se in questi giorni c'è più cautela a causa dell'intera questione DKA, la mitigazione del rischio esiste ... dipende davvero dall'istruzione ".

Nello specifico, Edelman dice di tenere a mente quanto segue:

• I PWD che seguono una dieta chetogenica rigorosa forse non dovrebbero assumere questi farmaci, poiché possono portare a DKA in modo diverso rispetto agli zuccheri nel sangue alti e non essere così evidenti.

• Con DKA, devi assumere anche carboidrati, insulina e liquidi.Quando un PWD entra in DKA, il cervello ora scompone il grasso per produrre energia perché non c'è abbastanza insulina nel corpo. Nel momento in cui prendi insulina e carboidrati, si interrompe la spinta del cervello a usare i chetoni e la chetoacidosi si spegne in pochi minuti o al massimo ore. Ciò significa essere in grado di evitare le costose visite al pronto soccorso che possono derivare da DKA.

• Non è d'accordo con gli avvertimenti che dicono che i PWD che si allenano molto o bevono alcolici non dovrebbero assumere questi farmaci per il T2D.

Ribadisce che si riduce a un livello di consapevolezza. "L'istruzione è necessaria per tutti, che tu prenda o meno inibitori SGLT. La DKA può essere seria e il microinfusore può uscire o le persone che assumono MDI possono rimanere indietro con le iniezioni e iniziare questo. È necessaria molta istruzione. "

Gli assicuratori limitano la copertura dei farmaci per il diabete off-label

Anche se un professionista sanitario è di mentalità aperta e disposto a prescrivere off-label, ciò non significa necessariamente che un assicuratore (noto anche come pagatore) sia disposto a coprire quell'elemento.

Sebbene Medicare abbia modificato le sue regole per consentire una copertura più ampia degli usi di farmaci off-label per il cancro in particolare, questa non è la norma per gli assicuratori commerciali privati. Spesso negano apertamente la copertura per questi usi off-label che non sono approvati dalla FDA, perché non hanno gli stessi studi clinici alle spalle che l'agenzia federale possa citare nel processo di approvazione del farmaco. La FDA vede questi come usi non provati - e quindi non sicuri - di un particolare prodotto, e gli assicuratori non sono d'accordo con questo quando hanno già approvato i prodotti nei loro formulari.

"Con tutte queste combinazioni ora per i farmaci di tipo 2, le aziende non possono fare grandi studi e ottenere l'indicazione formale dalla FDA con la stessa facilità", afferma Edelman. E ciò porta i pagatori a non disporre di dati di studi clinici effettivi su cui fare affidamento nei loro piani di copertura. È un peccato, quando ci sono chiari vantaggi che molti credono superino i rischi.

Ma una mancanza diretta di dati di prova non è l'unico ostacolo all'approvazione della FDA, a quanto pare; i regolatori a volte non hanno una vera comprensione delle lotte quotidiane della cura del diabete. Edelman dice di averlo visto all'inizio del 2019, quando il comitato consultivo della FDA stava considerando Zynquista come il primo farmaco combinato SGLT1-2 per il T1D.

"Continuavano a dire, 'Oh wow, un rischio maggiore per DKA e non un calo molto in A1C,' e semplicemente non capivano che è ancora significativo vedere un calo di 0,4 quando inizi al 7,7%, ad esempio , soprattutto se vedi meno alti e bassi. Il time-in-range è ciò che le persone sentono quotidianamente ", afferma.

Tuttavia, anche se gli assicuratori oi medici dicono NO, ciò non impedisce ai disabili di utilizzare ciò che funziona meglio per le loro vite e salute.

Il diabete fa capolino sul successo dei farmaci off-label

Abbiamo chiesto, hai risposto. Ecco un campione delle risposte delle persone con diabete di tipo 1 alle nostre domande online sull'uso di farmaci off-label:

“Victoza mi ha aiutato a ridurre il mt A1C ea gestire la mia resistenza all'insulina. Non è coperto dalla mia assicurazione perché sono un T1, quindi lo compro oltre confine."- @theamazingcandie

“La metformina è stata un punto di svolta per me. Non so perché non lo prescrivono ad altri diabetici. Vado a Joslin, quindi per fortuna il mio MD è all'avanguardia nella ricerca. È stato lui a suggerirlo e prescriverlo. La mia compagnia di assicurazioni non mi ha dato problemi (e la Rx era molto economica senza assicurazione a circa $ 20 / mese, che è meno della maggior parte dei miei copays). Lo prendo solo da un paio di mesi e sono stato avvertito che l'efficienza svanisce nel tempo. Penso che dovrebbero prescriverlo per periodi di tempo con pause quando l'efficienza svanisce."- Jonathan Macedo, T1 a Boston, MA

“Ho usato Victoza per 4 mesi e sono appena passato a Ozempic a causa di un cambio di assicurazione. Sì, ho avuto problemi a far coprire il mio Ozempic con la nuova assicurazione perché il mio A1C è inferiore al 7% e questo era l'unico fattore su cui hanno deciso di negarmi - cosa che pensavo fosse folle. Perché ero già stato su Victoza e la mia A1C era inattiva a causa di ciò. Il mio medico era d'accordo al 100% con me che volevo provarli, e le avevo parlato della possibilità, non viceversa. Ma lei mi ha aiutato a combattere con la compagnia di assicurazioni e ha coperto! Sono veramente felice di come i farmaci GLP-1 mi abbiano aiutato con il controllo della glicemia e con i problemi di insulino-resistenza."- @jenhasdiabetes

“Sto usando la metformina perché ho sviluppato una crescente resistenza all'insulina con l'avanzare dell'età. Ha riportato le mie dosi di insulina alla normalità per il mio peso e il mio dottore mi ha anche suggerito di provare un inibitore SGLT2 ... ma uno degli effetti collaterali può essere il DKA normo-glicemico e ho deciso di non rischiare. Apparentemente, nemmeno Medicare si oppone all'uso off-label di metformina. Ha senso che un T1 possa sviluppare insulino-resistenza, il segno distintivo del T2D perché sono malattie diverse e una non ti protegge dall'altra. So che la maggior parte dei T1 resistenti all'insulina si oppone all'idea che potrebbero anche avere T2, ma l'effetto netto sulla resistenza all'insulina è lo stesso e dovrebbe essere trattato in modo appropriato."- @natalie_ducks

Cosa sapere: potenziali rischi per l'utilizzo di farmaci per T2D off-label

Come sempre, i messaggi chiave per qualsiasi nuova routine di gestione del diabete devono essere preparati, prendere precauzioni e tenere presente che non tutti reagiscono allo stesso modo agli stessi farmaci (ad esempio, il diabete può variare). Dagli endos ed educatori a cui abbiamo chiesto informazioni sull'uso dei farmaci per T2D per il T1D, questo è il consenso generale sui consigli che offrono:

• Naturalmente, comprendere i rischi prima di iniziare un nuovo farmaco e rendersi conto che potrebbero esserci effetti collaterali. Interrompi il farmaco se sei preoccupato.

• Attenzione al rischio di DKA: per coloro che assumono inibitori SGLT2 come Invokana, Farxiga o Jardiance, fare attenzione quando si usano questi farmaci se si ha il raffreddore o altre malattie. O anche in generale se ti senti male allo stomaco. Questo è un segno rivelatore di alti livelli di chetoni che possono portare a DKA, anche se stai ancora vedendo normali letture di zucchero nel sangue. Tieni a portata di mano le strisce chetoniche (e non richiedono prescrizione medica, quindi sono abbastanza accessibili nelle farmacie locali).

• In caso di malattia: febbre, raffreddore, naso che cola, nausea, ecc., Interrompere l'assunzione del farmaco e misurare i chetoni nelle urine ogni 6-8 ore.

• Se hai chetoni nelle urine che sono più che tracce positive, contatta immediatamente il tuo medico.

• Non riavviare il farmaco T2 finché non stai bene, i chetoni sono spariti e hai avuto la possibilità di entrare in contatto con il tuo medico. Dovrai somministrare insulina extra, che è generalmente il modo in cui va quando sei malato di diabete insulino-dipendente.

• Se hai dubbi o domande, contatta subito il tuo medico. È possibile che venga consigliato di interrompere il trattamento, bere molti liquidi e somministrare regolarmente insulina.

Con qualsiasi cosa nel diabete, c'è un rischio: è così che viviamo tutti, giorno dopo giorno. Ma chiaramente, andare off-label per assumere farmaci per il T2D ha fornito significativi benefici per la salute a molte persone con diabete di tipo 1. Se sei interessato a provare questo, trova te stesso un medico disponibile per essere il tuo partner in tentativi ed errori.