In che modo il "passaggio non medico" è dannoso per il diabete e non solo

Sono tempi strani, in cui dobbiamo pensare alle compagnie di assicurazione e ai fornitori di attrezzature mediche come se fossero i nostri medici. No, ovviamente loro non lo sono... Ma si stanno comportando così, usando tattiche forti espresse in un linguaggio come "marca preferita" per imporre prodotti e trattamenti specifici ai pazienti nonostante i migliori consigli dei medici.

Frasi come "equivalente dal punto di vista terapeutico" vengono prese in giro, nonostante il fatto che in molti casi il cambio di medicinali e dispositivi possa mettere a repentaglio la nostra salute.

Questo è il mondo del Non-Medical Switching, dove i “pagatori” (compagnie di assicurazione sanitaria) chiamano i colpi nonostante senza necessariamente ascoltare i consigli medici dei nostri professionisti sanitari.

Non è niente di nuovo. Quelli di noi che convivono con il diabete hanno affrontato questi ostacoli per anni, a volte in modo più drammatico in base a quanto un assicuratore o un gestore dei benefici della farmacia (PBM) decide di scavare i talloni. Mentre gridiamo, "Il medico prevale!" poiché dovrebbe dipendere da noi e dal nostro medico curante, i pagatori sostengono che lo rispettano ma semplicemente optano per un'alternativa più efficace.

La novità è uno studio unico nel suo genere pubblicato a febbraio, che mostra che questa pratica del passaggio non medico può e in realtà causa danni diffusi alle cure e alla qualità della vita dei pazienti. Questo studio dell'Alliance for Patient Access (AfPA) ha rilevato che su 800 persone (27% con diabete) intervistate in un sondaggio online nazionale alla fine dell'anno scorso hanno mostrato alcune tendenze allarmanti:

• Il 73% ha riferito che l'NMS "ha interrotto" i piani che avevano fatto con il proprio medico curante
• L'86% ha convenuto che l'assicuratore "ha preso il controllo" di una decisione che "appartiene di diritto" al fornitore di assistenza sanitaria
• Circa il 40% ha affermato che il nuovo farmaco non era efficace come l'originale
• Il 60% ha sperimentato una complicazione di qualche tipo a seguito del passaggio forzato
• Il 40% di coloro che hanno subito il passaggio non medico ha effettivamente smesso di prendere i farmaci insieme

Quindi sì, questo è più di un inconveniente: è un drenaggio della qualità della vita, oltre che economicamente.

Lo studio mostra anche che due terzi degli intervistati ha anche affermato che il passaggio forzato ha avuto un impatto sulla loro produttività sul lavoro, mentre il 40% + ha affermato di non essere in grado di prendersi cura dei propri figli, coniugi o un altro membro della famiglia secondo necessità a causa del passaggio.

Nel complesso, il passaggio non medico lascia le persone: frustrate, confuse, impotenti e ansiose di perdere l'accesso ai farmaci o alle forniture di cui hanno bisogno e hanno deciso, con i loro prescrittori.

C'è un bel po 'di difesa su questo problema a livello nazionale e specifico nella comunità del diabete, e siamo lieti di sapere che è stato affrontato a livello legislativo statale. Personalmente, essendo una persona che è stata colpita da passaggi non medici così tante volte nel corso degli anni, è un argomento a cui tengo molto e sono felice di vedere affrontato in modo più ampio.

Le mie esperienze con gli interruttori medici forzati

L'ho sperimentato molte volte ed è un problema con cui io e il mio team di assistenza medica siamo sempre frustrati. Mi vengono in mente quattro esempi, degli ultimi anni:

• Tipo di CGM: una volta all'inizio di un anno con una nuova compagnia di assicurazioni, ho provato a riempire un ordine del sensore CGM Dexcom e la società mi ha detto che non avrebbe approvato questo CGM perché mi è capitato di utilizzare un microinfusore per insulina Medtronic, quindi quel marchio "Sarebbe una misura migliore" per me. (Risultato: ci è voluta una seria insistenza con un supervisore assicurativo per chiarire che io e il mio medico sapevamo cosa era meglio, soprattutto dato che ero su Dexcom da anni).

• Da Lantus a Tresiba: quando la nuova insulina basale Tresiba è uscita da Novo, ho studiato molti dati e risultati riportati dai pazienti (PRO) che hanno mostrato che potrebbe essere migliore per me rispetto a Lantus di Sanofi. In particolare, poiché Tresiba potrebbe durare 42 ore anziché le 24 di Lantus, quindi potrei non dover dividere la mia dose basale totale in due volte al giorno per vedere l'effetto migliore. La mia assicurazione ha respinto questo. La loro argomentazione: che Lantus era "terapeuticamente equivalente" a Tresiba poiché sono entrambe insuline basali. Quindi, prima che coprissero Tresiba, avrei dovuto dimostrare che sia Lantus che il suo concorrente Levemir non hanno funzionato per me dopo l'uso per 30 giorni ciascuno. (Risultato: il mio medico e io abbiamo ribadito che ero su Lantus da mesi e che questo requisito della "terapia a gradini" era già stato soddisfatto - Lantus non ha funzionato, come evidenziato dal mio A1C più alto e dalla variabilità glicemica, e se il mio assicuratore ha descritto Lantus come "terapeuticamente equivalente" a Levemir, quindi non hanno potuto benissimo sostenere che avrei dovuto sprecare altri 30 giorni provando quell'insulina. Abbiamo "vinto" dopo aver licenziato una lettera di appello all'assicuratore.)

• Humalog a Novolog: più o meno la stessa situazione di cui sopra, ma questa volta ho deciso che non valeva la pena di lottare per provare Humalog. Non avevo mai provato Novolog prima e, nonostante i rapporti là fuori su differenze di insulina e allergie, non c'era alcuna garanzia che avrei avuto problemi. (Risultato: ho deciso di passare alle penne Novolog e alla fine non ho notato alcuna differenza. Quando ho esaminato la Spiegazione dei vantaggi degli assicuratori, ho notato che non c'era quasi alcuna differenza nel prezzo complessivo tra i due marchi, anche se io " pagherei una differenza di $ 40 in co-paga!)

• Afrezza Inhaled Insulin: quando in seguito io e il mio medico abbiamo deciso che l'insulina per inalazione sarebbe stata il miglior nuovo trattamento da provare, abbiamo dovuto nuovamente sentire parlare della terapia a gradini e, cosa interessante, nonostante il mio uso passato di Humalog e Novolog, la mia Afrezza non lo era ancora inizialmente approvato. (Risultato: abbiamo scritto una lettera sostenendo di aver soddisfatto i requisiti della terapia a gradini e che Afrezza era necessariamente dal punto di vista medico per prevenire la mia grave ipoglicemia e la variabilità glicemica. Ci sono voluti due giri di lettere, ma ancora una volta abbiamo prevalso. Ecco la mia lettera di appello ).

Innumerevoli persone che convivono con il diabete e così tante altre condizioni di salute sperimentano questo tipo di riduzione dei costi miope ogni giorno.

Il mio endocrinologo mi ha raccontato storie di altri pazienti che semplicemente non combattono e accettano qualunque sia il marchio di pagamento preferito - e poi mesi dopo, durante una visita di ritorno in ufficio, il mio endo viene a sapere che non stanno usando il nuovo farmaco prescritto.

Si è spesso chiesto ad alta voce: "Perché preoccuparsi di avere una licenza medica e persino di scrivere prescrizioni, quando vengono negate e indovinate il 99% delle volte?"

Direi anche che è criminale, in quanto equivale a praticare la medicina senza licenza. Le persone che prendono queste decisioni potrebbero non avere nemmeno un M.D. dietro il loro nome. Certo, probabilmente c'è un dottore sulla carta intestata da qualche parte, ma spesso è un'infermiera o anche un impiegato assicurativo meno qualificato che approva o rifiuta le richieste di risarcimento.

Ovviamente, sono un paziente consapevole del fatto che i pagatori sono coinvolti in questo per i costi e che non è necessario accettare "No" per una risposta, anche quando gli assicuratori, i gestori delle prestazioni farmaceutiche e i distributori di terze parti cercano di forzare un cambiamento. Non è così che deve essere. I pazienti hanno potere e possono reagire, a volte con un piccolo sforzo in più e altre volte con appelli più ampi per la copertura.

So anche di essere uno dei fortunati che ha le risorse per combattere.

Spero che le azioni di lobbying e di advocacy nazionali e statali possano muovere l'ago, ma nel frattempo quelli di noi dalla parte dei pazienti e dei fornitori devono affrontare questi problemi nelle trincee.

Penso che sia i pazienti che gli operatori sanitari dovrebbero essere allarmati e incoraggerei tutti a controllare i siti #MyMedsMyChoice e #KeepMyRx per saperne di più e agire. C'è anche un webinar ospitato questa settimana dall'AfPA e dal gruppo Diabetes Policy Collaborative (DPC). Si terrà martedì 12 marzo alle 15:00 ET - clicca qui per registrarti.

Alziamo la nostra voce e siamo parte della soluzione!