- Le lettere di rifiuto di Medicare ti informano di servizi che non saranno coperti per una serie di motivi.
- Esistono diversi tipi di lettere, a seconda del motivo del rifiuto.
- Le lettere di diniego dovrebbero includere informazioni su come presentare ricorso contro la decisione.
Riceverai una lettera di rifiuto Medicare quando Medicare nega la copertura per un servizio o un elemento o se un elemento specifico non è più coperto. Riceverai anche una lettera di rifiuto se stai attualmente ricevendo cure e hai esaurito i tuoi benefici.
Dopo aver ricevuto una lettera di rifiuto, hai il diritto di presentare ricorso contro la decisione di Medicare. Il processo di ricorso varia a seconda di quale parte della copertura Medicare è stata rifiutata.
Diamo un'occhiata più da vicino ai motivi per cui potresti ricevere una lettera di rifiuto e ai passaggi che puoi intraprendere da lì.
Perché ho ricevuto una lettera di rifiuto di Medicare?
Medicare può emettere lettere di rifiuto per vari motivi. Esempi di questi motivi includono:
- Hai ricevuto servizi che il tuo piano non considera necessari dal punto di vista medico.
- Hai un piano Medicare Advantage (Parte C) e sei uscito dalla rete del fornitore per ricevere cure.
- Il formulario del piano per farmaci su prescrizione non include un farmaco prescritto dal medico.
- Hai raggiunto il limite del numero di giorni in cui puoi ricevere cure in una struttura infermieristica qualificata.
Quando si riceve una lettera di rifiuto Medicare, di solito include informazioni specifiche su come presentare ricorso contro la decisione. Esamineremo i dettagli della procedura di ricorso più avanti in questo articolo.
Tipi di lettere di rifiuto
Medicare potrebbe inviarti diversi tipi di lettere di rifiuto. Qui discuteremo alcuni tipi comuni di lettere che potresti ricevere.
Avviso generico o avviso di non copertura Medicare
Riceverai un avviso di non copertura Medicare se Medicare interrompe la copertura delle cure che ricevi da una struttura di riabilitazione ambulatoriale, un'agenzia di assistenza sanitaria a domicilio o una struttura infermieristica qualificata. A volte, Medicare può avvisare un fornitore di servizi sanitari che poi ti contatta. Devi ricevere una notifica almeno 2 giorni di calendario prima della fine dei servizi.
Avviso per beneficiario avanzato della struttura infermieristica qualificata
Questa lettera ti informerà di un servizio o di un articolo imminente presso una struttura infermieristica qualificata che Medicare non coprirà. In questo caso, Medicare ha ritenuto il servizio non ragionevole e necessario dal punto di vista medico. Il servizio potrebbe anche essere considerato custodiale (non correlato a cure mediche), che non è coperto.
Potresti ricevere questo avviso anche se sei vicino alla riunione o se stai superando i giorni consentiti ai sensi di Medicare Parte A.
Avviso per il beneficiario anticipato della commissione per il servizio
Questo avviso viene dato quando Medicare ha negato i servizi ai sensi della Parte B. Esempi di possibili servizi e articoli negati includono alcuni tipi di terapia, forniture mediche e test di laboratorio che non sono ritenuti necessari dal punto di vista medico.
Avviso di negazione della copertura medica (avviso di rifiuto integrato)
Questo avviso è per i beneficiari di Medicare Advantage e Medicaid, motivo per cui viene chiamato Avviso di rifiuto integrato. Può negare la copertura in tutto o in parte o informarti che Medicare sta interrompendo o riducendo un corso di trattamento precedentemente autorizzato.
ManciaSe una qualsiasi parte della tua lettera di rifiuto non ti è chiara, puoi chiamare Medicare al numero 1-800-MEDICARE o contattare la tua compagnia di assicurazioni per ulteriori informazioni.
Come si presenta un ricorso?
Se ritieni che Medicare abbia commesso un errore nel negare la copertura, hai il diritto di presentare ricorso contro la decisione. Esempi di casi in cui potresti presentare ricorso includono una richiesta negata per un servizio, un farmaco su prescrizione, un test o una procedura che ritieni necessaria dal punto di vista medico.
Il modo in cui si presenta un ricorso dipende spesso da quale parte Medicare rientra nella domanda. Ecco una guida rapida su quando e come presentare un reclamo:
Se hai Medicare Parte C e non sei soddisfatto del modo in cui il tuo piano ti ha trattato durante la procedura di ricorso, puoi presentare un reclamo (reclamo) al tuo Programma di assistenza sanitaria statale.
Leggi attentamente la procedura di ricorso del tuo piano. La tua lettera di rifiuto di solito includerà informazioni o anche un modulo che puoi utilizzare per presentare un ricorso. Compila completamente il modulo, incluso il tuo numero di telefono, e firma il tuo nome.
Chiedete al vostro medico curante di aiutarvi con il vostro appello. Il tuo fornitore può fornire una dichiarazione sul motivo per cui la procedura, il test, l'elemento, il trattamento o il farmaco in questione sono necessari dal punto di vista medico. Un fornitore di apparecchiature mediche può essere in grado di inviare una lettera simile quando necessario.
Cos'altro posso fare?
Dopo aver ricevuto la lettera di diniego di Medicare e aver deciso di presentare ricorso, in genere il ricorso si articola in cinque passaggi. Questi includono:
- Livello 1: rideterminazione (ricorso) dal tuo piano
- Livello 2: revisione da parte di un'entità di revisione indipendente
- Livello 3: revisione da parte dell'Office of Medicare Hearings and Appeals
- Livello 4: revisione da parte del Medicare Appeals Council
- Livello 5: revisione giudiziaria da parte di un tribunale distrettuale federale (di solito deve essere una richiesta che supera un importo minimo in dollari, che è $ 1,670 per il 2020)
È molto importante leggere attentamente e comprendere la tua lettera di diniego al fine di evitare ulteriori smentite nella procedura di ricorso. Puoi anche intraprendere altre azioni per aiutarti a raggiungere questo obiettivo:
- Rileggi le regole del tuo piano per assicurarti di seguirle correttamente.
- Raccogli tutto il supporto possibile dai fornitori o da altro personale medico chiave per sostenere la tua richiesta.
- Compila ogni modulo nel modo più accurato ed esatto possibile. Se necessario, chiedi a un'altra persona di aiutarti con la tua richiesta.
In futuro, puoi evitare di negare la copertura richiedendo una preautorizzazione alla tua compagnia di assicurazioni oa Medicare.
Il cibo da asporto
- Potresti ricevere una lettera di diniego di Medicare se non segui le regole di un piano o se i tuoi benefici sono scaduti.
- Una lettera di rifiuto di solito include informazioni su come presentare ricorso contro una decisione.
- Fare appello contro la decisione il più rapidamente possibile e con il maggior numero possibile di dettagli di supporto può aiutare a ribaltare la decisione.
