Alan Arnfield non era alla ricerca di fama, ma ha finito per ricevere ampia attenzione da parte della stampa dopo aver fatto parte di un annuncio della Casa Bianca di recente sui grandi cambiamenti ai limiti dei prezzi dell'insulina Medicare.
Il New Yorker del nord con il diabete di tipo 2 (T2D) dice che ha semplicemente risposto a un'e-mail in cui cercava di commentare i beneficiari di Medicare che lottano per permettersi l'insulina. Ciò ha portato a un breve video che è stato riprodotto durante un 26 maggio 2020, briefing del presidente Donald Trump nel Rose Garden, come parte dell'annuncio di un nuovo limite di $ 35 per la copay di insulina per alcuni piani Medicare a partire dal 2021.
C'è stata molta eccitazione per questa mossa che ha segnato la fine del prezzo vertiginoso dell'insulina, che ha portato a una crisi per molti pazienti e persino ad alcuni decessi. Ma ovviamente questo limite di prezzo iniziale è limitato a un gruppo specifico di anziani.
"Per me che usufruisco del piano di prescrizione Parte D di Medicare, questo si tradurrà in un risparmio", afferma Arnfield, 68 anni. Ma è ancora preoccupato per i suoi due figli adulti che convivono con il diabete di tipo 1 (T1D), che ovviamente non sono idonei per il modello di risparmio senior Medicare Parte D aggiornato.
"Stiamo andando bene e non stiamo senza mangiare, ma è costoso e difficile pagare i miei farmaci per il diabete come l'insulina. Ma ho delle domande e mi preoccupo per tutti gli altri che non hanno 65 anni ".
È vero che qualsiasi nuova politica adottata da Medicare tende a influenzare i piani assicurativi privati a seguire l'esempio, ma non è ancora chiaro se e quando ciò possa accadere in questo caso.
Fasi di copertura di Medicare
Il complesso sistema di copertura Medicare può creare confusione per chi non lo sapesse. È tutto sotto l'egida dei Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) e ci sono più parti. Quello influenzato da questo recente sviluppo del costo dell'insulina Medicare è la Parte D incentrata sulla prescrizione.È qui che l'insulina si adatta tipicamente - sebbene l'insulina possa anche essere coperta da Medicare Parte B, che include i dispositivi per il diabete, ma solo se l'insulina è coperta in combinazione con l'uso di un microinfusore.
Ciò che i pazienti pagano in base a Medicare Parte D varia in base al loro piano specifico e molti hanno piani assicurativi secondari supplementari che incidono sul costo totale di cui sono responsabili. Ma essenzialmente, ci sono quattro fasi principali all'interno della Parte D:
- Pre-deducibilità: prima di raggiungere la franchigia annuale, un beneficiario Medicare paga il 100%.
- Copertura iniziale: dopo aver soddisfatto la franchigia, un paziente in genere effettua una semplice copay per farmaco o servizio.
- Il cosiddetto Donut Hole (noto anche come gap di copertura): quando un paziente raggiunge una certa soglia per i costi totali del farmaco ($ 4.020 nel 2020), diventa responsabile del 25% del prezzo del farmaco fino a raggiungere la fase successiva. Ad esempio, se una bottiglia di insulina costa $ 300 e paghi $ 20 copay del tuo piano durante il periodo di copertura iniziale, sarai responsabile del pagamento di $ 75 durante il periodo del buco della ciambella.
- Catastrofico: alla fine, quando viene raggiunto un limite più alto, un paziente esce dal buco della ciambella in quella che è nota come "copertura catastrofica", in cui i farmaci su prescrizione sono coperti al 100%. La maggior parte dei pazienti raggiunge questo punto nel corso dell'anno, in generale.
È importante sottolineare che questo nuovo tetto di $ 35 Medicare influisce su tutte queste fasi di copertura, il che significa che i pazienti non saranno tenuti a pagare prima la grande franchigia o i costi spesso più elevati sperimentati durante la fase del "buco della ciambella".
Questo grafico di CMS lo suddivide bene:
Secondo le stime di CMS, i beneficiari di Medicare che usano l'insulina e aderiscono a uno dei piani partecipanti potrebbero vedere un risparmio medio di $ 446 all'anno, o 66%.
Un nuovo studio recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine sui costi medi annui di insulina, mostra che i beneficiari di Medicare hanno il potenziale per risparmiare ancora di più.
Questa nuova analisi dei dati mostra che un piano di prescrizione "tipico" della Parte D durante il 2019 ha fatto sì che i beneficiari di Medicare pagassero $ 1.140 per l'anno. In confronto, con il nuovo modello a partire dal 2021, i beneficiari di Medicare dovrebbero pagare non più di $ 420 di spese vive annuali per l'insulina - un risparmio di oltre $ 700 all'anno solo sulla sola insulina.
Come ottenere questi nuovi risparmi Medicare?
Questa è la parte importante: ottenere questi risparmi non è automatico, è facoltativo. Quindi i pazienti devono prestare attenzione e partecipare attivamente.
Le persone dovranno scegliere uno dei nuovi piani "avanzati" per ottenere i risparmi, che si tratti di un piano per farmaci su prescrizione autonomo o di un piano Medicare Advantage con copertura facoltativa per farmaci su prescrizione. Il risparmio sui costi dell'insulina non è incluso nei piani "di base" di Medicare, che in genere non includono la migliore copertura o offerte di risparmio per le prescrizioni, ma hanno un premio inferiore.
Al momento dell'annuncio del 26 maggio, un totale di 88 assicuratori avevano accettato di partecipare con un totale di 1.750 diverse opzioni di piani di copertura dei farmaci.
CMS prevede di rilasciare maggiori dettagli sui premi e sui costi per questi piani Medicare specifici a partire da settembre 2020, con le informazioni finali sul modello di risparmio.
I beneficiari potranno iscriversi durante il periodo di iscrizione aperta a Medicare dal 15 ottobre 2020 al 7 dicembre 2020. La copertura della Parte D in questi piani inizierà il 1 ° gennaio 2021.
Chi paga per cosa?
Chi si prende la mano per coprire questi prezzi ridotti? Abbiamo fatto uno sforzo per scomporlo:
Attualmente, gli sponsor del piano Parte D (le organizzazioni che forniscono i piani di copertura Medicare) possono offrire farmaci da prescrizione a una condivisione dei costi inferiore durante il divario di copertura del buco della ciambella. Ma gli sponsor devono sostenere i costi che normalmente sarebbero pagati dalle aziende farmaceutiche. Spesso, tali costi vengono trasferiti ai beneficiari di Medicare (i pazienti) sotto forma di premi più elevati.
Questa nuova politica apporta due modifiche significative:
- Le aziende farmaceutiche, in particolare Eli Lilly, Novo Nordisk e Sanofi in qualità di produttori di insulina partecipanti, possono continuare a pagare il loro sconto per il gap di copertura totale per i prodotti, anche se un piano di Parte D offre una condivisione dei costi inferiore.
- I piani della Parte D sono tenuti a limitare i costi dell'insulina a $ 35 per la fornitura di un mese, applicando gli sconti del produttore.
Con l'onere dei costi trasferito ai produttori, secondo CMS pagheranno in aggiunta circa 250 milioni di dollari durante i 5 anni di questo modello volontario. Dopo quel periodo di 5 anni a partire dal 2021, non è chiaro cosa accadrà dopo, ma CMS probabilmente rivaluterà se continuare questa politica o apportare modifiche.
Il CEO dell'American Diabetes Association Tracey Brown ha partecipato all'annuncio presidenziale a fine maggio, lodando questo sforzo e sottolineando che si tratta di un primo passo importante, ma occorre fare di più.
"Questo è un inizio importante", ha detto. “Durante questo periodo di emergenza nazionale a causa del COVID-19, chiediamo ai responsabili politici a livello statale e federale di sospendere tutta la condivisione dei costi per l'insulina e altri farmaci. Nessuno che abbia bisogno di farmaci dovrebbe essere costretto a farne a meno durante questa crisi economica e sanitaria senza precedenti ".
Limitazioni e conseguenze
Medicare copre circa 46 milioni di persone o il 15% della popolazione degli Stati Uniti. CMS sottolinea che 1 su 3 di queste persone ha il diabete e più di 3,3 milioni di beneficiari di Medicare utilizzano almeno un tipo di insulina.
Ma come notato, questo nuovo modello è solo per un piccolo numero di quei beneficiari totali. In effetti, mentre questa nuova offerta di $ 35 di insulina è ottima per alcune persone, ci sono una serie di limitazioni da considerare.
In primo luogo, i beneficiari potrebbero dover affrontare premi Medicare più elevati. CMS afferma che i premi dei piani migliorati potrebbero aumentare di conseguenza, ma dipende da ogni sponsor del piano. I piani autonomi avanzati hanno già premi quasi il doppio dei piani di base: $ 57 mensili rispetto a $ 31 mensili. Se ciò continua o aumenta, potrebbe compensare alcuni dei risparmi sui costi dell'insulina qui.
Inoltre, questa analisi della Kaiser Family Foundation sottolinea che il nuovo modello di pagamento dell'insulina non è disponibile per i beneficiari di Medicare che già ricevono sussidi a basso reddito, che è la maggioranza di quelli sui loro piani avanzati.
È anche importante sottolineare che questo nuovo modello non affronta la questione del "passaggio non medico", in cui i piani essenzialmente costringono i loro membri a utilizzare marchi di farmaci specifici per motivi di lavoro. Le informazioni iniziali su questo modello di tetto salariale di $ 35 indicano che i piani partecipanti non sono tenuti a offrire ai beneficiari di Medicare una scelta di insuline. Ciò significa che i pazienti potrebbero essere costretti a cambiare le insuline per ricevere il limite di prezzo, o affrontare costi più elevati se rimangono su un'insulina diversa.
Inoltre, questa nuova politica si concentra sulle persone di età pari o superiore a 65 anni. Medicare rappresenta una piccola parte del quadro generale. Ci sono molte più persone che non sono su Medicare che stanno lottando per permettersi l'insulina.
Testare le acque
Nota che questo è un programma pilota, in un certo senso. CMS afferma che esaminerà come funziona a partire dal 2021 e determinerà se sono necessarie modifiche con il passare del tempo.
L'amministratore del CMS Seema Verma ha anche detto durante l'annuncio: "Se va bene, lo estenderemo ad altri farmaci. Stiamo iniziando con l'insulina, ma a seconda dei progressi, prenderemo in considerazione l'offerta di questa flessibilità ai produttori e pianificheremo con altri farmaci, a seconda dei risultati. Riteniamo che questo crei una base e una piattaforma per risolvere le cose, alcuni dei problemi che abbiamo nei piani della Parte D. "
La buona notizia è che se Medicare decide di continuare con questa insulina a basso costo, gli assicuratori privati potrebbero seguirne l'esempio.
La storia di un uomo: aspettative e preoccupazioni
Arnfield, che convive con il diabete di tipo 2 da un decennio, è ottimista sul fatto che il nuovo modello di risparmio senior porterà a risparmi sui costi per lui.
In genere controlla i suoi livelli di glucosio un paio di volte al giorno con un test del polpastrello, piuttosto che un monitor continuo del glucosio (CGM), e si descrive come molto resistente all'insulina. Prende tre diversi farmaci per il diabete: l'insulina alimentare Humalog, l'insulina Toujeo a lunga durata d'azione e il farmaco orale per il T2D Ozempic. Quest'ultimo è il più costoso a $ 195 al mese, mentre le insuline possono ammontare a quasi $ 100 al mese secondo il suo piano attuale.
Tutto ciò si aggiunge alla sua franchigia standard di $ 435, nonché al premio mensile di $ 89 che paga per il suo piano Medicare.
Dimezzare il costo mensile dei farmaci di $ 400 sarebbe un aiuto significativo per la sua famiglia, per non parlare della possibilità di eludere la franchigia standard solitamente associata all'insulina, dice Arnfield.
"È dura", dice, soprattutto quando si ha a che fare con il divario di copertura del buco della ciambella che comporta costi più elevati.
Inoltre, non è estraneo al diabete oltre al suo T2D, poiché i suoi due figli convivono entrambi con il diabete di tipo 1: il suo più grande, ora 44 anni, e il suo più giovane, ora 19 anni, sono stati entrambi diagnosticati da bambini. Quest'ultimo, attualmente al suo primo anno di college, è su Medicaid e Arnfield si preoccupa per lui mentre si sposta attraverso l'istruzione superiore ed entra nella forza lavoro post-universitaria dove sarà costretto a pagare costi esorbitanti per l'insulina.
Arnfield, che ora ha 68 anni, ha trascorso tre decenni lavorando per IBM prima di ritirarsi nel 2015 e iniziare una nuova carriera nell'intermediazione immobiliare con sua moglie, nello stato di New York. Mentre cercano di rendere il loro reddito il più stabile possibile, il mercato immobiliare è imprevedibile.
"Lavoriamo sodo, ma è incerto. Con le mie ricette costose, mi chiedo per quanto tempo posso tenere il passo con i miei beni immobili. Ora lavoro 8 ore al giorno e non riesco a rallentare, anche se a un certo punto mi piacerebbe farlo. Mi preoccupo per quanto tempo posso tenere il passo a questo ritmo e potermi ancora permettere tutto ".
Per quanto riguarda l'annuncio della Casa Bianca, Arnfield ha detto di aver ricevuto un'e-mail dall'Association of Mature American Citizens (AMAC) in cui si chiedevano le storie dei membri sui costi del diabete e sui prezzi dell'insulina. Ha risposto e ha reclutato il figlio tecnico del T1D per aiutarlo a registrare un video di 30 secondi.
Lo ha inviato e non ci ha pensato molto di più, fino a quando non ho sentito che alla Casa Bianca è piaciuto il suo video e ha voluto includerlo nel prossimo annuncio. Arnfield si è divertito a guardare i suoi "30 secondi di fama" dal vivo e ride di come in seguito abbia ricevuto messaggi e chiamate da persone nell'America aziendale con cui non aveva parlato nei suoi anni.
Dall'annuncio, Arnfield ha detto di non avere più notizie dalla Casa Bianca o dal CMS su cosa aspettarsi in futuro. Tutto ciò gli farà sicuramente studiare le opzioni del suo piano Medicare ancora più da vicino del solito, una volta che le iscrizioni aperte inizieranno nel 2020.
Anche con questa nuova politica per l'insulina più economica, rimane preoccupato per le domande senza risposta: come saranno influenzati i premi? E le persone non Medicare vedranno come risultato un aumento dei prezzi dell'insulina?
"Certo, questo equivale a un risparmio per me, ma è specifico per la Parte D ... ci sono un sacco di persone che non hanno 65 anni, ma sono in condizioni disperate", ha detto. "Mi preoccupo per tutti, compreso mio figlio che è di tipo 1 al college.Che ne pensi di loro? Non possiamo perderlo di vista. "
Impatto sul mercato
Quelli in prima linea che vendono piani assicurativi Medicare ai beneficiari dicono che il nuovo tetto di $ 35 copay aiuterà, anche con i suoi limiti.
Il piano sanitario SCAN senza scopo di lucro, che si concentra sugli anziani ed è uno dei più grandi piani Medicare Advantage nel paese, afferma che questo nuovo modello è un passo importante nella giusta direzione per ridurre i prezzi dei farmaci da prescrizione e per quelli di 65 anni e più. Secondo Sharon Jhawar, Chief Pharmacy Officer di SCAN, quasi il 10% dei membri dell'organizzazione ha il diabete e assume insulina. Poiché CMS delinea maggiori dettagli sui piani avanzati, SCAN intende commercializzarli di conseguenza e condividere i dettagli per coloro che potrebbero essere interessati.
Al National Specialty Pharmacy Benefit Manager (PBM) AscellaHealth - che offre servizi commerciali, Medicare e Medicaid - il Presidente e CEO Dea Belazi afferma che questo fornirà una nuova e preziosa scelta per alcuni individui per risparmiare denaro.
"Esiste la possibilità che questo costo aggiuntivo per i piani possa riflettersi in premi più elevati, ma a causa della natura del vantaggio, è probabile che i premi iniziali per questi piani 2021 siano competitivi sul mercato", ha affermato Belazi. "Il potenziale risiede in una migliore gestione del diabete e una migliore convenienza e accesso all'insulina per ridurre il costo complessivo dell'assistenza sanitaria del beneficiario e dei successivi premi".
Dramma laterale e critica
Questo annuncio di notizie non è sfuggito al cielo e alle critiche, tuttavia, visti i tempi in cui viviamo.
Per cominciare, alcuni la considerano una manovra politica del presidente Trump, volta a corteggiare il voto senior prima delle prossime elezioni presidenziali del 2020.
E poi c'è la disinformazione che Trump ha propagato con il suo bizzarro commento: "Non uso l'insulina. Dovrei essere? Eh? Non ci avevo mai pensato." Non ci sono prove che sia stato toccato dal diabete o che avrebbe mai bisogno di prendere in considerazione l'assunzione di insulina, che può essere letale per coloro che non ne hanno bisogno.
Fondamentalmente, ha sminuito l'importanza di questo farmaco che sostiene la vita, facendolo sembrare l'ennesima scelta di stile di vita per chi è attento alla salute, come scegliere di prendere una vitamina. Questo potenzialmente si aggiunge allo stigma e alla confusione che esiste sul diabete in tutto il mondo.
Questi margini sono sfortunati, perché a livello base questa è una pietra miliare per le persone con diabete: questo cambiamento della politica di Medicare sul prezzo dell'insulina è un enorme passo nella giusta direzione.
